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省《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》政策解读

发布日期:2019-08-12访问次数: 信息来源:极速快三彩票网


 

一、起草背景

县域医共体建设是深化“最多跑一次”改革的重要内容,是高质量建设健康浙江的重要基础,而支付方式改革是推进县域医共体建设的重要抓手。习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出,要健全医保支付机制,完善利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。去年9月20日,车俊书记在全省县域医共体建设现场会上强调,要加大改革探索力度,积极调整完善改革思路,只要有利于控成本、降费用、保质量、提效率,都可以大胆试,大胆闯。成岳冲副省长高度重视医共体支付方式改革,多次召开专题会议研究部署工作。2018年9月26日,省委办公厅、省政府办公厅出台了《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》(浙委办发﹝2018﹞67号),提出要加快推进医共体支付方式改革。

2017年9月,我省开展县域医共体支付方式改革试点,各地大胆探索,积极创新,经过一年多的试点,取得了不少成功的经验。金华市推行的病组(DRGs)点数法和安吉县推行的人头包干付费方式试点,成效明显,医保基金支出增幅明显降低,看病难看病贵的矛盾进一步缓解,医院收入有所增加,具有可推广和可复制性。当然,从试点调研的情况看,部分地区也存在着管理不够精细、医保基金赤字风险加大、制度碎片化等短板。为了落实省委省政府健康浙江战略部署,全面推进县域医共体支付方式改革,医保局会同相关部门成立了政策起草小组,以问题为导向,开展全面深入的调查研究,在广泛征求社会各界意见的基础上,起草完成了《改革意见》(送审稿),经过规定的审查评估程序,现提交会议审议。

二、主要内容及特点

《改革意见》的基本内容包括总体要求、重点任务、保障措施三个部分。总体要求部分主要是明确改革的指导思想、基本原则和主要目标。重点任务部分从全面推行总额预算管理、实施多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等方面提出了12项具体任务。保障措施部分从加强组织领导、明确责任分工、严格监督检查、强化宣传培训等方面提出了具体要求。争取通过三年的努力,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,确保我省的医改工作继续走在全国前列,为全国的医保支付方式改革提供浙江样本。

一是全面推行总额预算管理,防范化解医保基金运行风险。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,各统筹区医保部门会同卫生健康、财政部门及医共体牵头医院等,通过谈判方式,确定下一年度医保基金预算总额,把医保基金的支出控制在“总笼子”里,要求医保基金支出年增幅控制在10%以内。

二是重点实施 DRGs点数法付费,激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法是指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,把疾病分为若干组(金华设了634组),根据历史数据设定每组的点数,医院每治疗一个病人得到相应点数,医保基金年度预算总额除以本统筹区所有医院的总点数,计算出每点的价值,再算出每个医院实得的费用(即“医保定工分、医院挣工分”)。鼓励医院多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入,提高医生薪酬水平,激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

三是协同推进“三医联动”,提升人民群众获得感和安全感。支付方式改革对象是医疗机构和医生,通过制度设计来调整医生的医疗服务行为,参保人员就医付费不受直接影响。《改革意见》充分利用机构改革职能整合带来的红利,强调部门协作,建立健全一系列的协同配套机制,深化医保领域“最多跑一次”改革,支持促进分级诊疗,推进医疗服务价格改革,提高医保监管能力,将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理,减少过度医疗、欺诈骗保的发生。

 

 

 

 

DRGs支付方式的简介

 

DRG的中文含义是“疾病诊断相关分组”,起源于20世纪60年代末的美国耶鲁大学,主要用于医疗费用的支付管理,也可用于医疗机构的预算管理和医疗质量管理,将分组结果用于医保支付时称为DRGs。

DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百甚至上千个诊断相关组,然后决定应该给医院多少费用。其基本出发点是医疗保险的给付方不是按照病人的实际花费付费,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。DRGs医疗保险付费是目前世界上最通行的支付方式,相比于按服务项目付费管理更精细,有利于调动医疗机构和医生主动降低成本的积极性。

DRGs付费方法上世纪80年代引入我国,国内机构开展相关研究,2001年北京有关医院开展了支付方式改革试点。2016年,我省金华市开展了基本医疗保险“病组点数法”付费试点,在医保基金总额预算下,将住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRGs)进行分组,同时引入“点数法”,将各种住院医疗服务的费用折算成点数,年底将基金预算总额除以统筹区医疗服务总点数确定每个点的实际价值,每家医院总点数乘以点值计算出每家医院的当年的医疗费用,建立“医保定工分、医院挣工分”的医保支付激励制度,经过三年的试点,金华市医保基金支出增速得到有效控制,医疗机构和医生控制医疗成本的内生动力得到激发,医疗服务能力得到提升。2019年金华市被国家列为全国医保DRGs支付方式改革试点市。

目前,我省除了金华外,衢州、台州、温州也开展了DRGs支付方式改革试点。





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